信用知识|温州：以“信用+数字”实现医保全领域精准监管

管好医保基金，守好群众“救命钱”。近日，温州市医保信用数字监管应用入选温州市数字化改革重大应用“一本账S0”目录（重大需求、多跨场景、重大改革“三张清单S0”）。该应用作为我市国家医保基金监管信用体系试点建设的“牛鼻子”工程，旨在破解温州市医保基金监管领域存在的三大难题，加快推进医保基金监管实现新突破。

　　当前，我市医保领域主体量大面广，包括百亿级医保基金、1300余家两定医药机构、4万余名医药从业人员、近800万参保对象等。市医疗保障局从主体特质、履约能力、服务能力、服务监管、能力建设、社会信用等维度，开发数据评分模型，对医保医师、定点医疗机构等所有医保主体进行信用评分，并设定阈值将信用主体划分为“优秀、良好、中等、较差、差”五档信用等级，重点监管信用中等以下主体，有效缓解当前医保基金监管点多面广压力大的困境。据市医疗保障局相关负责人介绍，在最新一轮应用中，通过将11495名医保医师评出763名信用优秀、5852名良好、4598名中等、281名较差、1名差，再根据信用等级实施分级分类监管。

　　以打造多跨场景应用破解联动协同不力难题，是我市医保信用数字监管应用的另一大特色。通过强化部门间业务协同与数据共享，明确基础信息、稽核信息等9类237项信用数据需求，打通发改、卫健、市监等9个业务系统，动态归集信用数据4078万条，并定期将医保信用评价结果输出发改、卫健、市监等部门，推进医保信用评价结果在相关部门领域的广泛应用，引导各类主体规范医保诚信行为。应用上线以来，通过开展以信用等级为导向的专项检查，结合部门间协同联动，我市已暂停医保协议资格单位31家、移交司法机关10起、移交纪委1起，刑事拘留15人。

　　此外，依托系统移动端，市医保局致力于提升信用主体参与度，创新政策宣传手段，普及守信意识。我市率先成立全国首个医保护师协会、全省首个医保医师协会和医保药师协会，引导其协助监管部门开展培训核查工作，并引导信用主体自觉开展信用承诺。同时，将行业自律表现纳入两定医药机构指标体系，并作为行业协会内部的任职参考，进一步强化行业自律与个人守信约束效果，充分发挥行业协会的规范引导作用。

　　应用上线以来，我市医保基金控费增效能力得到明显提升，已追回医保基金2728万元，同时全市门诊次均费用152.17元（剔除新冠肺炎疫情因素影响），增速较去年同期下降12个百分点；全市住院次均费用12933元，同比降低4.2%