解读|张家口市《深化医疗保障制度改革实施意见》

　近日，记者从市政府新闻办召开的张家口市深化医疗保障制度改革新闻发布会上获悉，市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（以下简称《意见》）正式印发实施。

　　医保制度是民生保障制度的重要组成部分，关乎全体国人重大利益。为何要深化医保制度改革？改革改在何处？市医疗保障局有关负责人作出解答。明确“更好保障病有所医”改革目标

　　《意见》根据国家“1+4+2”的总体改革框架，深化医疗保障制度改革。“1”是建成一个体系，即到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全四个机制，即健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

　　《意见》提出，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。改革的主要目标是：到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标。具体来讲，多项政策措施将影响我们的生活。

　　适当提高基层医疗机构报销比例

　　为了推进医疗保障改革目标的实现，《意见》提出，健全基本医疗保险制度，适当提高基层医疗机构报销比例。我市基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例不低于90%。城乡居民和职工基本医疗保险一级、二级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于10%和3%，二级、三级医疗机构政策范围内报销比例相差分别不低于15%和5%。改革基本医疗保险个人账户制度，建立门诊共济保障机制。

　　合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例

　　《意见》提出，建立统一规范的医疗救助制度。完善救助对象精准识别机制，科学界定救助范围和标准，全面落实重点救助对象参保缴费资助和医疗费用救助政策。通过明确诊疗方案、规范医疗行为、降低医疗成本、调整救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。加强医疗救助与其他医疗保障制度、社会救助制度衔接，实现跨部门、多层次、信息共享的协调联动，建立防范和化解因病致贫、返贫长效机制。

　　紧急情况时医疗机构先救治后收费

　　《意见》提出，建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费，对其中收治患者较多的医疗机构，医保可预付部分资金。落实国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，解决困难群众就医就诊后顾之忧。统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金，加大向基层医疗机构政策倾斜力度。全面落实全民参保计划

　　《意见》提出，深入实施全民参保计划。进一步摸清城镇和农村参保底数，制定全民参保计划实施方案。强化市县党委、政府责任，增强全民参保意识，实现基本医疗保险覆盖全民。

　　完善筹资分担和调整机制。实行筹资动态调整机制，科学设置缴费基准费率、筹资标准、缴费年限、缴费周期。均衡筹资责任，优化个人、用人单位、政府筹资结构，保持缴费标准与个人收入同步增长。鼓励有条件的乡镇（街道）、集体和其他社会组织对个人参保缴费给予扶持或资助。

　　严格执行国家医保药品目录

　　《意见》提出，强化医保目录管理。完善医保目录动态调整机制，严格执行国家医保药品目录。按照全省统一部署，2022年底前将省级原调增的乙类药品全部调出。根据医保基金承受能力，按照全省统一要求，及时规范医保诊疗项目、医用耗材目录。

　　加强医保定点医药机构协议管理。执行全省统一的医保定点医药机构协议管理和考核办法，将技术好、服务优、价格低、信誉好且区域布局合理的医药机构纳入医保定点，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善定点医药机构退出机制。

　　全面推进京津冀医保定点互认异地报销

　　《意见》提出，深入推进京津冀医疗保障协同发展。全面推进京津冀医保定点互认、检查检验结果互认、医疗费用异地报销，积极推进全市医疗机构纳入京津医保定点范围。全力跟进京津冀异地就医门诊费用直接结算试点，为有序承接北京非首都功能人员疏解提供方便快捷、优质高效的医疗保障服务。对欺诈骗保单位和个人严肃追责

　　《意见》提出，加强医保基金监督管理，提高使用效率，改革监管体制，健全执法机制，确保基金安全。医疗保障工作对监管能力、监管队伍、监管手段提出了更多更高要求。我市创新基金监管方式，在进行制度设计时，将社会组织参与、聘请第三方等内容纳入进来，全面提升监管效能。

　　依法追究欺诈骗保行为责任。严格依法行政，规范执法权限、程序和处罚标准，做到有法必依、执法必严、违法必究。建立医疗保障信用体系及定点医药机构信息报告制度，实施守信联合激励和失信联合惩戒。健全跨部门综合监管机制，完善医警联合执法。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

　　推进医药服务供给侧改革

　　强力推动医用药品耗材集中带量采购。以医保支付为基础，依托省级招标采购平台，对全市各级医保定点医药机构医用药品耗材采购、结算行为进行监督，推进国家和省组织医用药品耗材集中采购结果落地。推进与京津冀、“三明”采购联盟合作，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

　　完善医疗服务价格动态调整机制。全面落实药品、耗材挂网政策，降低医用药品耗材费用以及设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格，在基金可承受能力前提下，逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，促进服务质量的提升。

　　全面推行乡村一体化管理，原则上每个行政村至少有1所村卫生室和1名村医，确保基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理全覆盖；切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，落实24小时值班应诊制度；加快农村地区失能半失能、鳏寡孤独等老年人医疗呼叫系统建设。

　　《意见》要求规范医疗执业行为，全面推行处方点评制度，促进合理用药；落实医疗机构执业行为记分管理制度，实现对医疗机构、医务人员、医疗行为的精细化、精准化管理。

　　推进“互联网+医疗保障”建设

　　提升医疗保障公共服务能力。深入推进“放管服”改革，推动医疗保障服务规范化、标准化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。完善政务服务流程，推进服务事项网上办理，优化异地就医直接结算服务，全力提升服务水平。构建统一的经办服务体系，实现市县乡三级全覆盖。引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

　　大力推进“互联网+医疗保障”建设。坚持全省统一、数据集中、网络互联、核心自控、安全可靠的建设标准，完成信息平台建设任务，为医疗保障决策管理和公共服务提供信息支撑。健全数据交换共享管理机制，打破“数据孤岛、烟囱林立”格局。秉持“智慧医保，服务冬奥”理念，充分满足奥运城市医疗服务需求。