广东深圳：以信用评价助力医保基金监管提质增效

　深圳医保服务体量和基金收支规模均居全国城市前列，定点医药机构7000余家、医保医师7万名、医保药师1万名、用人单位94万家、参保人1648万名以及千亿级医保基金，为基金监管带来巨大挑战。自2019年深圳正式成为首批国家医保基金监管信用体系建设试点城市以来，深圳市坚持改革创新、先行示范，逐步构建起以信用监管为基础的新型监管机制，实现对监管对象信用管理全覆盖，试点工作取得明显成效。

　　信用建设法治化。坚持改革与立法相衔接，以立法巩固改革效果，在全面总结原信用等级评定经验的基础上，逐项对标国家、省社会信用体系建设最新文件要求，以部门规范性文件形式出台《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》，为推进医保信用体系建设提供坚强法治保障。

　　信息采集便捷化。以“聚集监管、覆盖全面、优化选取、采集便捷”为原则，主要将医保部门年度内作出的行政处罚、协议处理信息作为评价内容；并按照监管对象违反医保相关法律法规规章以及服务协议的性质、类型、程度，设置25条信用扣分标准；对欺诈骗保“零容忍”，有发生骗取医保基金行为的顶格扣分，信息采集方便、快捷。

　　对象分级分类化。根据违法违规特点，对医院、药店、医师、药师、用人单位、参保人等六类监管对象分类进行评价。同时，充分考虑服务量差异，将定点医药机构工作量细分为9个等次服务系数，评价分值与医保服务人次形成有机关联，使评价更加科学、客观、公平。建立信用评价积分管理机制，根据信用评价分值分为信用优秀、信用良好、信用一般、信用较差等四个信用等级。

　　评价考核激励化。创新设置信用评价加分项，探索医保信用体系激励新路径，对举报欺诈骗保、开展视频监控就医行为、开展医保管理创新性工作、连续2年无违规违约、积极参与专家评审活动等给予鼓励加分，定点医药机构最高可加信用分数60分。目前实施效果明显，近期深圳医保部门开展现场检查时，相关机构更积极派专家参与。

　　信用信息公开化。对监管对象信用承诺、信用评价结果“双公开”，营造“守信光荣、失信可耻”的舆论氛围，逐步形成医保领域“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局，实现“1+1＞2”的效果。今年以来，深圳市医保局主动公开15起医保违规典型案例，人民网、光明网、中国网、深圳新闻网等媒体纷纷转发，形成有力震慑。部分定点医院主动加强内部管理、开展自查自纠，2021年5月以来退回违规金额约1000万元。